Του Χάρη Φλουδόπουλου
Λύσεις στο περίπλοκο ζήτημα των εξαιρετικά ζημιογόνων παλαιών νοσοκομειακών συμβολαίων Υγείας που σε μεγάλο βαθμό προκαλείται, σύμφωνα με πηγές της ασφαλιστικής αγοράς, από τις υπέρογκες χρεώσεις των δυο μεγαλύτερων και δημοφιλέστερων ιδιωτικών κλινικών της Αττικής, Υγεία και Ιατρικό Αθηνών, αναζητά η Εθνική Ασφαλιστική.
Το ζήτημα ήρθε στην επιφάνεια πριν από μερικές ημέρες όταν η μεγαλύτερη ελληνική ασφαλιστική εταιρεία ανακοίνωσε την αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης των ασφαλισμένων της με παλαιά συμβόλαια Υγείας, τα λεγόμενα Legacy. Πρόκειται για περίπου 12.000 ισόβια συμβόλαια που καλύπτουν περίπου 13.000 ασφαλισμένους τα οποία έχουν συναφθεί έως και τα μέσα της δεκαετίας του ’90. Υπάρχουν άλλα περίπου 240.000 ισόβια συμβόλαια Υγείας τα οποία έχουν συναφθεί μετά τα μέσα της δεκαετίας του ’90 και έως το 2022 για τα οποία δεν επέρχεται καμία αλλαγή στον τρόπο αποζημίωσης.
Η αλλαγή έγκειται στο εξής: 7 ημέρες πριν την πραγματοποίηση μιας προγραμματισμένης νοσηλείας ο ασφαλισμένος ή ο ασφαλιστής του θα πρέπει να ενημερώσει εγγράφως την εταιρεία, υποβάλλοντας και όλα τα σχετικά με την προγραμματισμένη νοσηλεία δικαιολογητικά (ιατρικές γνωματεύσεις, προϋπολογιζόμενο κόστος νοσηλείας κλπ). Στη συνέχεια η Εθνική Ασφαλιστική θα ενημερώνει τον ασφαλισμένο για το "εύλογο κόστος" της συγκεκριμένης νοσηλείας βάση των συγκριτικών δεδομένων κόστους από την ιδιωτική αγορά Υγείας. Μετά τη νοσηλεία θα πρέπει ο ασφαλισμένος να υποβάλλει στην Εθνική Ασφαλιστική όλα τα απαιτούμενα αποδεικτικά, όπως τις εξοφλητικές αποδείξεις (συνήθως η εξόφληση γίνεται και με την υπογραφή συναλλαγματικών από τον ασθενή) και ιατρικά έγγραφα και το ποσό των αναγνωρισμένων δαπανών που θα εγκρίνει η Εθνική Ασφαλιστική βάση των όρων του συμβολαίου κάθε ασφαλισμένου, θα κατατίθεται στον τραπεζικό του λογαριασμό.
Με την προηγούμενη διαδικασία η ασφαλιστική εταιρεία προχωρούσε απευθείας στην εξόφληση των δαπανών στην ιδιωτική κλινική χωρίς να απαιτείται ο ασφαλισμένος να προχωρήσει στην εκταμίευση δικών του χρημάτων για την εξόφληση της κλινικής ή για την υπογραφή συναλλαγματικών. Η αλλαγή ήταν αφορμή για αντιδράσεις από την πλευρά των ασφαλιστικών πρακτόρων και της αντιπολίτευσης.
Ωστόσο, σύμφωνα με γνώστες του ζητήματος, ο συγκεκριμένος τρόπος εξόφλησης είναι αυτός που προβλέπεται στους όρους των συγκεκριμένων συμβολαίων και η προηγούμενη πρακτική της απευθείας εξόφλησης της κλινικής χωρίς μεσολάβηση του ασφαλισμένου ήταν μια οικειοθελής διευκόλυνση της Εθνικής Ασφαλιστικής προς τους πελάτες της από τις αρχές της δεκαετίας του 2000 προκειμένου να επιλέγουν και συμβεβλημένα με αυτήν θεραπευτήρια.
Πίσω από την απόφαση της Εθνικής Ασφαλιστικής να προχωρήσει σε αυτήν την αλλαγή κρύβεται, σύμφωνα με έγκυρες πηγές της ασφαλιστικής αγοράς, το γεγονός ότι το συγκεκριμένο χαρτοφυλάκιο ισοβίων συμβολαίων είναι εξαιρετικά ζημιογόνο. Οι πληροφορίες αναφέρουν ότι ο δείκτης ζημιών στο συγκεκριμένο χαρτοφυλάκιο είναι 250% που σημαίνει ότι για κάθε ένα ευρώ ασφάλιστρο που εισπράττει καταβάλλει αποζημιώσεις 2,5 ευρώ. Μάλιστα, τα συγκεκριμένα συμβόλαια έχουν πολύ υψηλά ή και απεριόριστα όρια καλύψεων που δίνουν το περιθώριο στις κλινικές να "φουσκώνουν" τις χρεώσεις τους σε σχέση με τα μεταγενέστερα συμβόλαια που έχουν ανώτατα όρια αμοιβών ιατρικών πράξεων. Επιπλέον, για το συγκεκριμένο χαρτοφυλάκιο συμβολαίων η εταιρεία υποχρεώνεται λόγω του εποπτικού πλαισίου να δεσμεύει σημαντικά κεφάλαια ως εγγύηση για την εξυπηρέτησή τους.
Η αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης των ασφαλισμένων έγινε, σύμφωνα με πηγές της ασφαλιστικής αγοράς, κυρίως λόγω των υπέρογκων χρεώσεων που επιβάλλουν οι ιδιωτικές κλινικές και ειδικά το Ιατρικό Αθηνών και το Υγεία (όμιλος HHG) στα οποία επιλέγει να νοσηλεύεται η μεγάλη πλειονότητα των ασφαλισμένων. Οι ίδιες πληροφορίες αναφέρουν ότι στα δυο συγκεκριμένα νοσηλευτήρια οι χρεώσεις προς τις ασφαλιστικές εταιρείες είναι υπέρογκες σε σχέση με αυτές άλλων θεραπευτηρίων ακόμη και του ίδιου ομίλου. Με άλλα λόγια, οι ίδιες πηγές αναφέρουν, ότι οι χρεώσεις του Ιατρικού Αθηνών στο Μαρούσι είναι για τις ίδιες ιατρικές υπηρεσίες υπέρογκες σε σχέση με τις χρεώσεις του Ιατρικού Ψυχικού και οι χρεώσεις του Υγεία (HHG) είναι υπέρογκες σε σχέση με αυτές του Metropolitan General στον Χολαργό (HHG)!
Η άρνηση Ιατρικού και HHG
Προκειμένου να βρεθεί μια λύση για τις υπέρογκες χρεώσεις του Υγεία και του Ιατρικού Αθηνών στο Μαρούσι και να εξυπηρετηθούν καλύτερα οι ασφαλισμένοι, οι πληροφορίες αναφέρουν ότι, προτάθηκε στους δυο ομίλους να ορίσουν ο καθένας δυο άλλες κλινικές εντός της Αττικής που ανήκουν σε αυτούς και οι κλινικές αυτές να προσφέρουν πιο ανταγωνιστικά τιμολόγια, ενώ θα γίνεται και απευθείας η εξόφληση των δαπανών των ασφαλισμένων. Για παράδειγμα, θα μπορούσε το Ιατρικό Αθηνών να ορίσει το Ιατρικό Ψυχικού και το Ιατρικό Παλαιού Φαλήρου και το HHG, το Metropolitan General και το Metropolitan Φαλήρου. Σε αυτά με ειδική σύμβαση θα προσφερόταν πιο ορθολογική τιμολόγηση για την ασφαλιστική εταιρεία και η τελευταία θα προχωρούσε στην απευθείας εξόφληση των δαπανών νοσηλείας των ασφαλισμένων της χωρίς να τους επιβαρύνει. Ωστόσο, οι ίδιες πληροφορίες αναφέρουν ότι, οι δυο όμιλοι αρνήθηκαν αυτήν την εύλογη πρόταση που θα έδινε λύση στο πρόβλημα με προφανή πρόθεση, σύμφωνα πάντα με τις ίδιες πηγές της ασφαλιστικής αγοράς, να συνεχίσουν να χρεώνουν την ασφαλιστική εταιρεία με τα υπέρογκα τιμολόγια.
Οι ίδιες έγκυρες πηγές αναφέρουν ότι η κίνηση της Εθνικής Ασφαλιστικής είναι ουσιαστικά μια προσπάθεια να ανοίξει ουσιαστική διαβούλευση για τις στρεβλώσεις της ασφαλιστικής αγοράς Υγείας καθώς οι υπέρογκες χρεώσεις των κλινικών προς τις ασφαλιστικές εταιρείες παράγουν πολλαπλές αρνητικές παρενέργειες, όπως την ανάγκη συνεχούς και υπέρογκης αύξησης των ασφαλίστρων για τους ασφαλισμένους.
Παράλληλα, σύμφωνα με πηγές από τον κλάδο των ασφαλιστικών πρακτόρων, η Εθνική Ασφαλιστική εξετάζει δυο λύσεις για τους ασφαλισμένους με τα παλιά συμβόλαια Υγείας στα οποία έγινε η αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης. Οι λύσεις αυτές μπορούν να εφαρμοστούν και συνδυαστικά. Η πρώτη είναι να γίνει σύμβαση με ένα δίκτυο κλινικών (δεν θα περιλαμβάνεται το Ιατρικό Αμαρουσίου και το Υγεία) που θα εξυπηρετούν τους ασφαλισμένους με παλιό συμβόλαιο και οι δαπάνες τους θα εξοφλούνται απευθείας από την ασφαλιστική προκειμένου και οι τελευταίοι να έχουν κίνητρο για να τις επιλέγουν. Η δεύτερη λύση, που θα εφαρμόζεται παράλληλα με την πρώτη, είναι για όσους επιμένουν να επιλέγουν για τη νοσηλεία τους το Ιατρικό Αμαρουσίου και το Υγεία, η Εθνική Ασφαλιστική να καταβάλει ως προκαταβολή στα λογιστήριά τους απευθείας το "εύλογο κόστος" που η ίδια θα εγκρίνει πριν τη νοσηλεία και μόνο το επιπλέον ποσό (αν χρεώνεται από την κλινική) να καταβάλλεται από τον πελάτη και ο τελευταίος να το εισπράτει στη συνέχεια από την ασφαλιστική βάση των όρων του συμβολαίου του.
Σε κάθε περίπτωση, όπως τονίζουν πηγές της αγοράς, τα δυο μεγάλα νοσηλευτήρια πρέπει να συνεργαστούν για να βρεθεί λύση και να μην επιμένουν στις υπέρογκες χρεώσεις στην προσπάθειά τους για διαφύλαξη υπέρογκων κερδών σε βάρος των ασφαλισμένων και της υγείας της αγοράς ιδιωτικής ασφάλισης.
